全身的かつ総合的に患者さんを診る

総合診療科とは、患者さんの診療を臓器ごとに分けるのではなく、全身的かつ総合的に診て対応する診療科のことです。岡山大学病院では“総合内科・総合診療科”と2つの診療科名を並べ、窓口として内科の病気以外も含め、身体的・精神的な症状の初診対応として機能しています。可能なら診断から治療まで一貫して行い、専門診療科での治療が必要となる場合は連携する姿勢をとっています。

自分の症状や体調に不安がある方は受診の検討を

診察する患者さんの対象は“何かしらの症状のある方はどなたでも”となります。頭痛、倦怠感、腹痛、発熱、関節痛、胸痛、むくみ、体重の増減などのほか、産婦人科で診られるような月経不順や、泌尿器科で診られるような排尿障害まで、さまざまな症状の方がいらっしゃいます。また、健康診断で高血圧や糖尿病、骨粗鬆症などが指摘された方への診療も行います。当科には、眠れない、少し心が沈んでいるなどの訴えで「心の病かもしれないけど精神科に行くのは抵抗がある」という方も来院されています。

実際に受診された患者さんの中には、もともと何らかの病気があってかかりつけ医もいるうえで「ひょっとしたらほかの病気が隠れているのではないか」「元気がないから一度全身を調べてほしい」という方も多くいらっしゃいます。自分の健康状態や病状がよく分からない、自分の症状や体調に対して不安があるときは、総合内科・総合診療科に相談いただければと思います。

総合的・全人的な治療と医師の教育の必要性

岡山大学病院では総合内科に総合診療科を加え、2019年から“総合内科・総合診療科”としました。たとえば、地域の病院において当直中の内科医が、専門外の症状の患者さんを診察することができず、お断りしてしまうケースが問題視されたことがあります。内科が専門分化するなかで、専門性に特化しすぎると患者さんへの不利益が生じる場面もあります。全身を総合的に診る姿勢が大切です。また、総合内科と総合診療科は内科の要素は同じでも分野としては若干の違いがあり、総合診療科には地域や家族も踏まえて診るといった家庭医の役割もあります。患者さんを総合的・全人的に、いろいろな場所・地域で診られる体制を作り、そして対応できる医師を育てる必要があると考え、学会や専門医制度^∗の動きと連動しながら“総合内科・総合診療科”として設置するに至りました。

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専門医制度：日本専門医機構によって運用されている、専門医の質を高めて良質な医療が提供されることを目的とした仕組み。

時代の医療ニーズに沿った5つの外来

先述のとおり、患者さんは“何かしらの症状を持つ方はどなたでも”対象ですが、当院では現在、5つの特別な外来枠を設けています。総合診療科として大切なのは、幅広い病気・症状に対応すること、分野に偏らないこと、そして時代の医療ニーズに合った医療を提供すること。 SDGsの考え方でいうと“誰一人取り残さない医療”だと思います。そのためにも、症状や病気の特徴を分かりやすく“見える化”した外来診療の提供も重要と考えています。

不明熱外来

発熱はあるけれど原因がはっきりしない、原因不明の発熱を患っている患者さんに対して、総合的に診療します。発熱には、関節が痛いなどの随伴症状があれば原因を特定しやすいのですが、発熱しか症状がない場合は非常に診断が難しくなります。主な原因は感染症ですが、中には遺伝や体質によるものや、地域性が関係しているものもあります。そのような病気でも診断につなげられるよう、専門的な検査を行って対応しています。

当院ではこれまでに、成人スティル病や家族性地中海熱、甲状腺炎、ベーチェット病、潰瘍性大腸炎、機能性高体温症などの病気が見つかっています。どれも全身をくまなく診ないと取りこぼしてしまう病気です。また薬剤による発熱も多く、普段使っている薬が原因だったケースもあります。

女性ヘルスケア外来

女性のさまざまなライフステージで迎える体の変化によって起こる症状・不調に、女性医師がトータルに対応する外来です。月経異常、月経不順、更年期症状などに対し、産婦人科と内科が連携して対応しています。

漢方外来

西洋医学のみでは克服できない症状について、漢方を専門とする医師が診療します。漢方はさまざまな分野で使われますが、総合診療においては“症状を和らげる”という意味で非常に重要と考えています。

渡航ワクチン外来

海外渡航前のワクチン接種・マラリア予防・各種健康問題への情報提供および対策を行うとともに、帰国後の体調不良者への対応も行っています。

コロナ・アフターケア外来

新型コロナウイルス感染症罹患後の倦怠感や嗅覚・味覚障害、脱毛、頭痛、睡眠障害などの症状に悩む患者さんに対して専門的な検査を行い、他科や地域の医療機関と連携しながら診断・治療にあたります。

新型コロナウイルス感染症に関しては、ワクチンの副反応への対応も行っています。副反応は軽いといわれていますが、熱や痛みだけでなく、体が動かない、起き上がれない、もともとあった病気の症状が強く出てきたなどの、さまざまな病状に対応しています。

丁寧な問診、迅速な検査を目標に

当院では医療面接と身体診察をしたうえで、迅速かつ正確な臨床検査を目標としています。

医療面接（問診）に時間をかけ、現病歴、既往歴、家族歴などを丁寧に伺います。コロナ・アフターケア外来では待ち時間に iPadを用いて問診票に記入いただき、スコアリングしたデータを元に迅速な鑑別を心がけています。

検査はX線やCT、MRIなどの画像診断検査、血液検査、心電図・超音波検査などを行いますが、緊急検査にも対応できるよう検査部や放射線部とも連携しています。また、検査部長としても検査結果はできる限りその日のうちに出すようにしています。遠方からいらっしゃった患者さんでもその日のうちに病気のめどが付けられるように、また不安を早く解消していただきたいという思いからです。その後、診断から治療まで当科で行う場合と、専門の診療科と連携して対応する場合に分かれます。

受診時に医師に伝えてほしいこと

受診の際は現病歴や既往歴に加え、お薬の情報を持参していただくとよいでしょう。長い期間症状に悩まれている場合、ご自身で症状の日記をつけている方もいらっしゃると思いますので、それらもぜひお持ちください。特に発熱の場合は、いつ熱が出ていつ治まったかといった情報を積極的に伝えていただきたいです。また、いろいろな病院や診療科で検査をしている場合は、散らばっている内容をつなぎ合わせる必要があります。患者さんにはできる限りの情報をお持ちいただき、それらをつないで病気の原因を紐解くのが私たち医師の役目です。

広く深く、不得意分野を作らないチーム医療を意識

当科は幅広い症状の患者さんの診療を行っていますが、1人の医師で全ての領域を網羅するのは難しいものです。当科は総合的な科とシンプルに形容されがちですが、“広く浅い医療”ではなく、特に入院診療においては“広く深い医療”を実践しなくてはなりません。そのためにはチーム医療がとても大切です。

当科には内分泌代謝・感染症・循環器・消化器・腎臓・精神科、漢方などの専門性や得意分野を有する医師が在籍しており、意見交換や症例の話し合いなどを積極的に行いながら、臨床・教育・研究の現場で互いに協力し合って得意・不得意を埋め合っています。どうしても診断・治療が難しいときは他科との連携が必要ですが、患者さんが頻回な受診に困らないよう当科でできる限り対応する体制を心がけています。

オーケストラの指揮者のように、他科との連携を行う

外科治療が必要なときなどは他科との連携を迅速に行いますが、完全に他科に任せるのではなく併診して考え方を共有し、フォローし続ける姿勢を大切にしています。たとえば、胃カメラなどで腫瘍の切除が必要と診断された場合は消化器内科や消化管外科で治療を行いますが、手術で取り除いた組織の病理診断を受けての対応には、私たちも結果を総合的に把握して相談・説明します。

また、さまざまな臓器に症状が起こるアミロイドーシス^∗やサルコイドーシス^∗∗、IgG4関連疾患^∗∗∗など、多数の診療科にまたがる病気もあります。これらは各診療科につなげれば済む問題ではなく、治療を進めるための“まとめ役”が必要です。

“まとめ役”という意味で、総合診療医はオーケストラの指揮者に例えられるかと思います。指揮を行うときは全体を俯瞰し、ここはヴァイオリンに任そう、ここはピアノに任そう、と各パートに託します。しかし、全ての楽器の情報を知っておかないと、音楽を作り上げることはできません。また指揮をメインに行いながら、時にヴァイオリンやピアノを弾くこともあります。総合診療科は各診療科をつなぐ“ハブ”という表現も当てはまります。しかし“ハブ”を担うのみではなく、各診療科に指示を出す指揮者であり、自らも診療を行うプレーヤーであることも求められるのです。

長く続いていく患者さんの人生の中で、今の診療が1年後、2年後の生活にも関わってきます。どの診療科でどのような治療を行っていくのか、今後どのような方針で患者さんと接していくのかを私たちも把握する必要があります。そして患者さんには次に来院された際に当科にも寄っていただき、私たちの顔を見て安心していただきたい。当科を経た患者さんとつながりを持ち続けることにより、全人的な医療を行えるように努めています。

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アミロイドーシス：アミロイドと呼ばれる異常タンパク質が全身のさまざまな臓器に沈着し、機能障害を起こす病気の総称。

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サルコイドーシス：原因不明の多臓器疾患で、発病時およびその後の臨床経過が多様であることが特徴の病気。

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IgG4関連疾患：免疫異常や血中IgG4高値に加え、リンパ球とIgG4陽性形質細胞の著しい浸潤と線維化により、全身の諸臓器の腫大や結節・肥厚性病変などを認める原因不明の病気。

患者さんとの信頼関係を大切に

私はもともとホルモンに関する研究をしており、非常にわずかな量で全身を駆け巡るホルモンのはたらきに魅力を感じていました。放たれたホルモンが全身にあるレセプター（受容体）によってしっかりと受け止められる仕組みを見てきたなかで、体を臓器ごとに分けるのはナンセンスであり、体は1つであり全身を診なくてはならない、医療の進化のためには1つの臓器を診るだけではなく、全身を捉える基礎研究や臨床研究が大切だという思いがずっとありました。

私が医師として一番大切にしているのは、患者さんとの信頼関係です。

患者さんとの思い出はさまざまにありますが、長い間バセドウ病を患っていた患者さんが「最近頭が痛い」とおっしゃり、目の症状を診たり脳の検査をしたりして肥厚性硬膜炎^∗という病気が判明したことがありました。また別の甲状腺疾患の患者さんの定期受診時に、心雑音がキャッチでき、心房中隔欠損症や心臓弁膜症が見つかり手術に至った例も経験しました。これらは甲状腺だけを診ていたら見逃していた病気です。他科によるサポートはもちろん必要ですが、総合診療医に幅広く深い見識や経験があるからこそ見つけられる病気は多くあります。同じ医師との信頼関係のもと診療を進められることは、患者さんにとって非常に理想的だと考えますので、私自身まだまだ精進が必要ですが、窓口としての機能をしっかり果たし、自分の得意分野ではなくとも真摯に対応する姿勢を持ち続けたいと思っています。

私のもとには1年に1回の少ないペースで来院する患者さんも多いですが、医師からの「大丈夫」という言葉を聞きたくていらっしゃる方もいます。これからはAIの時代となり診断にもAIが使われるようになるかもしれませんが、どんなにロボットから「ダイジョウブデス……」と言われても患者さんは決して満足されないのではないかと思います。信頼関係にある医師が「ここが悪いからこういう治療をしよう」と共感しながら関わっていくこと、そのうえで「もう大丈夫だよ！」とお伝えすることが大切で、それにより患者さんはとても楽になられるのだと感じています。

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肥厚性硬膜炎：脳脊髄硬膜の線維性肥厚を主な特徴とする難治性炎症性の病気。硬膜の肥厚部位に応じて頭痛、うっ血乳頭、小脳失調、脊髄障害などを起こす。

未来の総合内科・総合診療科に向けた人材育成

総合診療医は“広く深い医療”を実践し、患者さんを全人的に支える気概を持つこと、そして時代の医療ニーズに合わせた柔軟性・創造性を持ち、迅速に対応することが求められます。そのためには人材育成が非常に重要です。

総合内科・総合診療科は“人”によって作られる学問です。今いる医師たちの文化をいかに発展させて、診療や臨床の研究、教育に結びつけていくのかがポイントになります。私が理想とする医局は“入りやすく出やすいこと”。勉強したい若い医師、再教育を受けたい年配の医師、また医師に限らず多職種のスタッフが誰でもいつでも自由に出入りし、コミュニケーションを取り合ってともに勉強し、そして開業医として独立したいときなどは自由に出られるようにしたいのです。さまざまな診療科とつながる科として、いつでも集って研鑽を積んでいただき、そして羽ばたいてもらいたいと考えています。

岡山県の医療問題の解決に向けた“総合診療医学寄付講座”

総合診療医は、地域で抱える医療問題の解決も求められます。岡山大学では地域の医療施設と連携し、その地域の医療ニーズに即した診療・研究・教育を推進する“総合診療医学寄付講座”を運営し、成果の普及や地域医療を担う医師の養成を行っています。

岡山県はとても広く山間部や平野部などで病気の特性がそれぞれ異なり、たとえば新見地域は非常に寒いエリアのため、循環器系の病気の発症が多かったりします。それはなぜなのかと疫学的な視点を持ち、将来の地域医療に生かさなくてはなりません。たとえば地域の食生活を調査するなどのフィールドワークにより、大学で学べないことは地域の患者さんたちから学びます。そして大学に持ち帰って詳しく研究し、その結果を地域での診療に還元するのです。

当科では2022年現在、玉野、笠岡、新見、瀬戸内（まるがめ）、倉敷、赤磐の6つの地域で講座を運営し、岡山大学病院からそれぞれの地域へ橋を渡し、指導医、研修医、学生らが循環しながら地域医療の向上を目指しています。

現在のコロナ禍においては、健診や受診控えにより、放置されてしまっている病気があるかもしれません。「あらためて全身を診てもらいたい」「別の視点からヘルスチェックをしてほしい」というニーズがより増えていると感じます。自分の健康や体調に不安や疑問がある場合は、ぜひご相談ください。

実際、当科に来ていただいて調べてみると思わぬ病気が見つかることもあります。患者さん側もご自身の体をニュートラルに、客観的に見つめ直す意識を持っていただきたいと思いますし、私たち医師も先入観を除いて診療に努めさせていただきます。